■ 瘢痕憩室的风险

    瘢痕憩室是指女性剖宫产瘢痕处子宫肌层变薄，连续的肌层中出现与宫腔相通的缺损形成一个龛，通过阴道超声及宫腔镜检查可发现。影响瘢痕憩室形成的因素包括：剖宫产手术时机，切口位置，切口处血肿，缝合技术，子宫位置，剖宫产次数，感染等。

    一、瘢痕憩室对再次妊娠的影响

    1.继发不孕

    瘢痕憩室可能有经血、或分泌物驻留，局部反复出血或炎症，可能影响内膜容受性以及多个方面因素造成不孕。瘢痕憩室处内膜血供较差，再生修复时间较长，内膜脱落与宫腔内膜不同步，可引起淋漓不净的月经期延长。持续的异常子宫出血会改变宫颈粘液的性状，阻碍精子的进入。因此，即便伴有瘢痕憩室的患者进行辅助生育技术，其成功率可能会受到影响。

    2.瘢痕妊娠

    瘢痕憩室内存在有活性的子宫内膜，当受精卵着床于剖宫产瘢痕处，称为瘢痕妊娠，该病的发生率不高，但可造成大出血，严重者只好行子宫切除，出血甚至危及生命。

    3.胎盘植入

    胎盘附着于子宫憩室，可发生粘连性胎盘，植入性胎盘，穿透性胎盘异常。滋养叶细胞在蜕膜缺失的子宫腔侵袭能力增加，瘢痕部位子宫内膜较薄，绒毛易侵入肌层，在瘢痕部位发生胎盘植入、前置胎盘等危险的情况，造成大出血，甚至危及生命。

    4.子宫破裂

    子宫破裂是剖宫产瘢痕憩室最致命的并发症，可造成严重的后果。瘢痕憩室的深度，瘢痕处肌层厚度，子宫下段厚度等指标可能与子宫破裂的风险相关。有研究认为瘢痕憩室的深度与残存肌层厚度的比值对预测瘢痕破裂有重要的意义，当该比值大于1.3035时，瘢痕破裂的风险大于50%。

    二、瘢痕憩室的治疗

    1.非手术的治疗

    瘢痕憩室的非手术治疗方式主要根据患者临床症状、年龄、是否有生育要求、憩室的大小、及憩室顶部残存肌层厚度等情况，综合决定是否手术及手术方式。对于无症状且无生育需求的疤痕憩室患者，应注意避孕，可不需要手术干预；而对于有临床症状，如异常子宫出血、不孕的患者，可根据憩室的大小深度个体化处理。对于症状轻，可以选用短效避孕药及抗菌消炎药物进行治疗，主要为改善症状，减少出血，预防炎症等，对于病灶消除无效。

    大多数瘢痕憩室者妊娠后可在产科医师的严密观察下，维持到足月，但是风险随时存在，需要小心翼翼地进行产前监护。但是对于瘢痕部位妊娠，或者瘢痕处破裂的孕妇，那就是命悬一线了，需要进行紧急的止血手术或介入。

    2.手术治疗

    目前对于剖宫产瘢痕憩室的手术方式主要分为憩室成形和憩室修补术，通过宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合、经阴道前穹窿、机器人手术等途径完成。但是这些手术方式的选择及手术指征仍存争议。对于腹腔镜下瘢痕憩室修补术，有学者认为当患者妇科症状明显，有再次妊娠的要求，影像学检查提示子宫下段前壁肌层厚度小于3mm，应接受腹腔镜下憩室修补术，以切除瘢痕憩室。

    但是手术仍然有一定的不确定性，瘢痕修补或切除的再次愈合不良仍然有发生憩室的风险；对于高龄和卵巢功能减退的女性，尽快怀孕是极重要的，而瘢痕切除修复手术的愈合常常需要一年，可能耽误宝贵的妊娠时间；新成形的子宫瘢痕仍然存在一定的瘢痕妊娠和子宫破裂的危险。

    三、经手术治疗后患者的再次妊娠

    子宫下段肌层最薄处允许妊娠的最低临界值为2.5mm。然而，几乎没有医生能根据临界值判断是否可以进行妊娠。正常子宫下段肌层厚度为6-13.9（8.0+/-2.0）mm。我们认为当手术修补后子宫下段肌层厚度达到此范围内时，理论上可以进行妊娠。

    但是对于高风险的女性，应结合其个体情况避免怀孕，因为即使是试管婴儿，也不能避免这些未知风险，而由人工助孕造成人为伤害，就不适宜了，可以劝阻患者的生育计划，以求安全。

    四、子宫切口愈合情况对再次妊娠分娩方式的影响

    剖宫产瘢痕憩室患者的再次妊娠时机目前尚无统一定论。据文献认为再次妊娠前需考虑患者子宫下段肌层厚度及再次妊娠对母婴结局的影响。对未经手术治疗的前次剖宫产患者，当患者无腹痛及阴道不规则出血，距前次剖宫产2年及以上，超声提示瘢痕处愈合情况尚可时，可以试行怀孕。

    手术治疗后的剖宫产瘢痕憩室者再次妊娠的时机与手术器械，手术方式密切相关。宫腔镜瘢痕憩室成形术后1个月经周期后即可尝试妊娠；腹腔镜，阴式瘢痕憩室切除术+子宫修补术后2-12个月可以妊娠。成功妊娠后需遵医嘱进行产检，以便及时发现并终止瘢痕妊娠，避免其发展成胎盘植入，凶险性前置胎盘等严重产科并发症，对孕产妇及胎儿造成严重的后果。

    温馨提示：生育二孩，是个美好的家庭计划，但是瘢痕子宫再生育的风险一定要好好考虑。孕前应该前往专业医疗机构，寻求咨询再次生育的指导，根据您的实际情况制定个性化建议。