■ 高龄IVF移植胚胎数目的思考

    随着高龄助孕妇女增多，许多医学问题及伦理冲突凸现，妇幼健康和优生优育面临着巨大的挑战。如何在遵循有利于患者及保护后代等伦理原则下，帮助高龄妇女实现再生育愿望，是需要我们高度重视的问题。生育延迟是目前全世界趋势。在我国，随着二孩、三孩政策全面开放，更是迎来了高龄妇女助孕的浪潮。我们知道随着年龄的增长女性生育力逐渐下降，高龄女性即使借助试管婴儿技术帮助，成功率也较低的，而且成功妊娠的高龄女性，妊娠期并发症和各种合并症的发生风险亦会随之增加。如何在遵循有利于患者及保护后代等伦理的原则下，帮助高龄不孕夫妇实现再生育愿望，给我们生殖医学领域带来了严峻的考验。

    1、多胎妊娠严重威胁母婴健康安全

    早在2003年ESHRE指出：多胎妊娠是人类辅助生殖技术的并发症，而不是成功的标志。多胎妊娠大大增加了孕妇、胎儿、新生儿围产期疾病和并发症的风险，并使新生儿死亡率增高、子代成年后慢性病发病风险增高。多胎妊娠较单胎妊娠相比早产的风险增加6倍，在32周之前分娩的风险增加了13倍。多胎妊娠母体的并发症较单胎妊娠增加7倍，包括妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、高血压、贫血、出血、剖宫产和产后抑郁，给国家医疗健康体系和家庭带来沉重负担，不利于生殖健康和人口质量的提高。

    2、高龄双胎妊娠与ART关系密切

    在采用IVF中对高龄妇女助孕时，考虑到年龄对妊娠率的影响，通常选择一次移植2-3枚胚胎的策略以保障妊娠率，这就使多胎妊娠不可避免，但很多医生忽视了多胎妊娠的风险，在高龄妇女更是“火上浇油”。胚胎的移植数目是一个可控的因素，它关乎整个治疗结局、母-胎安全和健康、以及人工助孕的真正初衷。IVF技术造福人类，真正意义上的成功是获得足月单胎健康的活产，而不仅是眼前单次移植所谓的妊娠率。

    因此，在移植胚胎的时候，一名负责任的、理性的、仁慈的医者，除了尽力地提高助孕的成功，还必须考虑到母亲整个孕期可能存在的风险，孩子未来发育和成长的保障。所以，我们对高龄孕妇的自身因素进行综合评估，给予个体化助孕方案，更希望避免多胎带给本身脆弱的高龄孕妇沉重而危险的一击。

    目前全球对于移植胚胎数目尚无统一的标准，各国临床指南不一。2008年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）在体外受精实验室操作指南中高度推荐单胚胎移植，如需移植多枚胚胎，数目不宜超过2枚，并需要书面说明理由。我国卫生部于2003 年发布的《人类辅助生殖技术规范》提出的：每周期移植胚胎数不得超过3枚，其中≤35岁妇女第1次移植周期不得>2枚胚胎的规定显然需要进一步修改更新。

    《规范》沿用至今已经接近14年的光阴，三胎妊娠得到有效控制。但随着我国试管婴儿技术的不断进步，双胎妊娠率有所上升。考虑到双胎妊娠可能带来的危害，2018年10月我国出台了关于胚胎移植数目的中国专家共识。该共识中提出：第１次移植，没有明显影响妊娠因素的患者；子宫因素不宜于双胎妊娠者，例如瘢痕子宫、子宫畸形或矫形手术后、子宫颈机能不全、或既往有双胎妊娠或流产、早产等不良孕产史者；全身状况不适宜双胎妊娠者，例如全身性疾病得到有效控制，尚包括身高<150 cm、体质量<40 kg等患者，建议进行选择性单胚胎移植（eSET）。目前在国内许多中心的单胚胎移植率已经超过50%，在我们中心已经超过75-80%。

    3、单胚胎移植是降低多胎妊娠率、改善围产结局的最佳选择

    目前已有许多研究提示，与移植2枚胚胎组比较，不同年龄组移植1枚优质囊胚的临床妊娠率、流产率和活产率差异均无统计学意义，但多胎妊娠率和早产率下降，平均孕周及平均出生体质量均显著升高。实施选择性单囊胚移植（eSET）已成为全球试管婴儿技术的主流趋势。在我国二孩、三孩政策全面实施后，选择性单胚胎移植对于避免因多胎妊娠所致的产科、围产儿并发症有着重要意义。我们更希望这个趋势能为广大的高龄妇女带来真正的益处。

    我国二孩、三孩政策全面放开使更多的高龄妇女进入妊娠、分娩阶段，多胎妊娠及分娩给医疗健康体系和家庭都带来巨大的经济负担和风险。在遵循有利于患者及保护后代等伦理原则下，秉承并坚持发展中国妇幼卫生提出 “母亲安全，儿童优先”的宗旨，实施和推广选择性单胚胎移植。因此要加强选择性单胚胎移植指征的实施，才能有效从根本上减少医源性多胎妊娠的发生，保护母婴权益，更符合伦理学要求。